【恩他卡朋双多巴片---Stalevo】相互作用

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本品是复方制剂，含左旋多巴、卡比多巴和恩他卡朋，用于治疗原发性帕金森病，尤其适用于缓解左旋多巴治疗后的“剂末现象”（如症状波动）。

其他名称达灵复,levodopa carbidopa entacapone

剂型片剂

规格 25/100/200mg*100片；12.5/50/200 mg*100片;18.75/75 mg/200 mg*100片; 31.25/ 125/200 mg*100片 ;37.5/150/200 mg*100片 ; 50/200/200 mg*100片

生产厂家 25/100/200mg*100片；12.5/50/200 mg*100片;18.75/75 mg/200 mg*100片; 31.25/ 125/200 mg*100片 ;37.5/150/200 mg*100片 ; 50/200/200 mg*100片

【适应症】
本品用于治疗经左旋多巴/多巴脱羧酶（DDC）抑制剂疗法未能控制的出现或伴有“剂末” 运动功能波动的成人帕金森病患者。

【推荐剂量】
空腹或饭后服用皆可。一片药片包含一个治疗剂量，仔细滴定每名患者的左旋多巴剂量以达到最佳日剂量。在三种规格（50 mg/12.5 mg/200 mg，100 mg/25 mg/200 mg，150 mg/37.5 mg/200 mg 左旋多巴/卡比多巴/恩他卡朋）的药片中进行优选，选择其中一种规格作为最佳日剂量。
患者每次只服用一片本品。患者每天服用的卡比多巴低于 70~100 mg 时，更易出现恶心和呕吐。卡比多巴日剂量超过 300 mg 的临床经验有限，而恩他卡朋的推荐最大日剂量为 1600 mg，因此，本品（50 mg/12.5 mg/200 mg，100 mg/25 mg/200 mg，150 mg/37.5 mg/200 mg）的最大日剂量为每天服用 8 片。
通常本品用于已经应用相应剂量的标准释放剂型的左旋多巴/多巴脱羧酶抑制剂和恩他卡朋治疗的患者。
从左旋多巴/多巴脱羧酶抑制剂（卡比多巴或苄丝肼）和恩他卡朋片转为本品治疗
a、正在接受和本品剂量等量的恩他卡朋和标准释放剂型的左旋多巴/卡比多巴治疗的患者可以直接转换接受相应剂量的本品治疗。例如：

b.如果患者正在接受的恩他卡朋和左旋多巴/卡比多巴剂量和本品（50 mg/12.5 mg/200 mg、100 mg/25 mg/200 mg 或 150 mg/37.5 mg/200 mg）剂量不相等，开始用本品治疗时必须仔细滴定剂量以达到最佳的临床疗效。治疗开始时，应调整本品的剂量至尽可能接近当前使用的左旋多巴的日总剂量。c.如果患者当前正在接受恩他卡朋和标准释放剂型的左旋多巴/苄丝肼治疗，在本品开始治疗前的前一天晚上应停用左旋多巴/苄丝肼，第二天早晨开始服用本品。首剂本品中的左旋多巴的含量应等于或略微超过（5~10％）当前使用的左旋多巴剂量。
当前未接受恩他卡朋治疗的患者转而接受本品治疗。
某些正在接受标准释放剂型的左旋多巴/多巴脱羧酶抑制剂治疗但症状不稳定的帕金森病和“剂末”运动功能波动患者可考虑用相应剂量的本品治疗。但是，对于有运动障碍或左旋多巴日剂量超过 600 mg 的患者，不推荐从左旋多巴/多巴脱羧酶抑制剂直接转换到本品治疗。建议这些患者在转至本品治疗前，先加入恩他卡朋（恩他卡朋片）联合治疗，并有必要根据需要调整左旋多巴剂量。恩他卡朋可增强左旋多巴的作用。因此，本品开始治疗的最初几天和最初几个星期可能需要将左旋多巴的剂量降低 10~30%，尤其是出现运动障碍的患者。根据患者的临床条件，通过延长用药间隔和/或减少每次服用剂量的方法来减少左旋多巴的每日总剂量。

【不良反应】
最常见不良反应为异动症（约19％）、胃肠道症状，包括恶心和腹泻（分别为约15％和12％）；肌肉、骨骼肌和结缔组织疼痛（约12％）和无害的尿液变红棕色（色素尿）约10％）。

【药理作用】
恩他卡朋双多巴片是左旋多巴、卡比多巴和恩他卡朋组成的一种复方制剂。左旋多巴是一种芳香氨基酸，为多巴胺前体，能穿过血脑屏障，认为可在大脑中转化为多巴胺，缓解纹状体中的多巴胺耗竭。卡比多巴是一种芳香氨基酸脱羧酶抑制剂，可抑制外周组织中左旋多巴的脱羧降解反应。恩他卡朋是一种选择性的、可逆性的儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂，可抑制 COMT 对左旋多巴的催化降解作用。动物试验结果显示，恩他卡朋能少量进入中枢神经系统，可显示对中枢 COMT 活性的抑制作用。在人体中，恩他卡朋可抑制周围组织中 COMT 活性，是否能影响人体中枢的 COMT 活性尚未研究。左旋多巴与卡比多巴和恩他卡朋合用，卡比多巴和恩他卡朋分别通过抑制芳香氨基酸脱羧酶和 COMT 活性，降低左旋多巴的降解，提高其血浆水平，进而增加脑组织中左旋多巴的量。

【贮藏】
25 ℃（77 华氏度）恒温保存；允许短期温度波动范围 15℃～30℃（59℉～86℉）。

【有效期】

24个月

【使用方法】
-药片应整片吞服。
-空腹或饭后服用皆可。

【推荐剂量】
空腹或饭后服用皆可。一片药片包含一个治疗剂量，仔细滴定每名患者的左旋多巴剂量以达到最佳日剂量。在三种规格（50 mg/12.5 mg/200 mg，100 mg/25 mg/200 mg，150 mg/37.5 mg/200 mg 左旋多巴/卡比多巴/恩他卡朋）的药片中进行优选，选择其中一种规格作为最佳日剂量。
患者每次只服用一片本品。患者每天服用的卡比多巴低于 70~100 mg 时，更易出现恶心和呕吐。卡比多巴日剂量超过 300 mg 的临床经验有限，而恩他卡朋的推荐最大日剂量为 1600 mg，因此，本品（50 mg/12.5 mg/200 mg，100 mg/25 mg/200 mg，150 mg/37.5 mg/200 mg）的最大日剂量为每天服用 8 片。
通常本品用于已经应用相应剂量的标准释放剂型的左旋多巴/多巴脱羧酶抑制剂和恩他卡朋治疗的患者。
从左旋多巴/多巴脱羧酶抑制剂（卡比多巴或苄丝肼）和恩他卡朋片转为本品治疗
a、正在接受和本品剂量等量的恩他卡朋和标准释放剂型的左旋多巴/卡比多巴治疗的患者可以直接转换接受相应剂量的本品治疗。例如：

b.如果患者正在接受的恩他卡朋和左旋多巴/卡比多巴剂量和本品（50 mg/12.5 mg/200 mg、100 mg/25 mg/200 mg 或 150 mg/37.5 mg/200 mg）剂量不相等，开始用本品治疗时必须仔细滴定剂量以达到最佳的临床疗效。治疗开始时，应调整本品的剂量至尽可能接近当前使用的左旋多巴的日总剂量。c.如果患者当前正在接受恩他卡朋和标准释放剂型的左旋多巴/苄丝肼治疗，在本品开始治疗前的前一天晚上应停用左旋多巴/苄丝肼，第二天早晨开始服用本品。首剂本品中的左旋多巴的含量应等于或略微超过（5~10％）当前使用的左旋多巴剂量。
当前未接受恩他卡朋治疗的患者转而接受本品治疗。
某些正在接受标准释放剂型的左旋多巴/多巴脱羧酶抑制剂治疗但症状不稳定的帕金森病和“剂末”运动功能波动患者可考虑用相应剂量的本品治疗。但是，对于有运动障碍或左旋多巴日剂量超过 600 mg 的患者，不推荐从左旋多巴/多巴脱羧酶抑制剂直接转换到本品治疗。建议这些患者在转至本品治疗前，先加入恩他卡朋（恩他卡朋片）联合治疗，并有必要根据需要调整左旋多巴剂量。恩他卡朋可增强左旋多巴的作用。因此，本品开始治疗的最初几天和最初几个星期可能需要将左旋多巴的剂量降低 10~30%，尤其是出现运动障碍的患者。根据患者的临床条件，通过延长用药间隔和/或减少每次服用剂量的方法来减少左旋多巴的每日总剂量。

【剂量调整】
治疗过程中的剂量调整
当病情需要更多的左旋多巴时，在推荐的剂量范围内，应考虑增加本品服药次数和/或使用本品的其他剂量。如果需要减少左旋多巴用量，可通过减少每日服药次数和/或延长两次服药之间的间隔或使用较小规格的本品来减少每日总剂量。
如果在接受本品治疗的同时还使用了其它左旋多巴制剂，应遵循推荐的最大剂量。
中止本品治疗
如果要中断本品（左旋多巴/卡比多巴/恩他卡朋）治疗，转换为左旋多巴/多巴脱羧酶抑制剂治疗，不合并使用恩他卡朋，那么必须调整其它抗帕金森药物的剂量尤其是左旋多巴的剂量以达到充分的血药浓度，以达到对于帕金森病患者症状的有效控制。
肝损害
肝损害的患者接受本品治疗时应引起注意，可能需要降低剂量。
肾损害
肾损害不会影响恩他卡朋的药代动力学特征。目前没有专门研究肾功能不全时左旋多巴和卡比多巴的药代动力学特征的试验报道，因此，重度肾损害患者包括接受透析治疗的患者在使用本品治疗时必须注意。

【服用过量处理】
现有公开文献中，关于左旋多巴过量服用的病例报道极少。根据现有资料，左旋多巴联合多巴脱羧酶抑制剂急性过量引发的症状，均由多巴胺能系统过度刺激所致。
服用数克剂量即可引发中枢神经系统紊乱；剂量更高时，发生心血管不良反应（如低血压、心动过速）及重度精神障碍的风险会显著升高。
另有两例独立个案报道：一例出现横纹肌溶解，一例发生一过性肾功能不全，提示左旋多巴过量可因多巴胺能过度刺激继发全身多系统并发症。
恩他卡朋对儿茶酚 - O - 甲基转移酶（COMT）的抑制作用呈剂量依赖性。理论上，超大剂量恩他卡朋可完全抑制人体 COMT 酶活性，阻断内源性与外源性儿茶酚胺类物质的 O - 甲基化代谢过程。
临床试验中，人体单次给药最高恩他卡朋剂量为 800 毫克，对应血浆药物浓度达 14.1 微克 / 毫升。
人体每日最高给药剂量为 2400 毫克：一项研究中，15 名帕金森病患者联用卡比多巴 / 左旋多巴，每日 6 次、每次 400 毫克恩他卡朋，连续给药 14 天；另一项研究中，8 名健康受试者每日 3 次、每次 800 毫克恩他卡朋，连续给药 7 天。在该日剂量下，血浆药物峰值浓度，恩他卡朋平均血药浓度为 2.0 微克 / 毫升（给药 45 分钟时测定；对比 200 毫克恩他卡朋组给药 45 分钟时血药浓度分别为 1.0 微克 / 毫升、1.2 微克 / 毫升）。本研究期间，腹痛、稀便为最常出现的不良反应。
已有 10 例患者接受每日最高 2000 毫克恩他卡朋治疗，给药方案为每次 200 毫克、每日 10 次，联合卡比多巴 / 左旋多巴或苄丝肼 / 左旋多巴使用；其中 10 人持续用药至少 1 年，8 人用药不少于 2 年，7 人用药达 3 年及以上。但总体来看，每日剂量超过 1600 毫克的临床应用经验仍十分有限。
药物过量的处理方案
建议入院治疗，采取常规支持性治疗措施，同时立即实施洗胃，并分次多次给予活性炭。该方式可减少药物在胃肠道的吸收与重吸收，尤其能加速恩他卡朋排出体外。需谨慎给予静脉补液，并维持患者气道通畅。
持续监测患者呼吸、循环及肾功能，实施对症支持治疗；同步开展心电图监护，严密观察患者是否出现心律失常，一旦发生，及时给予抗心律失常药物对症处理。
需考虑患者可能同时服用其他药物，存在药物相互作用风险（尤其是儿茶酚胺类药物）。
目前尚无透析用于本品过量救治的临床案例，透析的疗效尚不明确。
因恩他卡朋血浆蛋白结合率极高，血液透析、血液灌流难以有效降低其血药浓度。
维生素 B6（吡哆醇）无法逆转达灵复（Stalevo）的药理作用。

【漏服处理】
无

【注意事项】

一般注意事项：

与服用左旋多巴相似，长期使用本品治疗时，建议定期评估肝脏、造血、心血管和肾脏功能。慢性开角型青光眼患者用本品治疗时应引起注意，开始用本品前，患者眼内压应得到良好控制，并应仔细监测眼内压的变化。

低血压/晕厥：

在恩他卡朋的大型对照临床试验中，患者服用左旋多巴/多巴脱羧酶抑制剂的同时服用 200 mg 恩他卡朋或安慰剂，分别有约 1.2% 和 0.8% 的患者报告至少发生了一次晕厥。两治疗组中曾有低血压的患者报告发生晕厥的频率更高（尽管发生了晕厥，但从病史数据来看，并未对患者的生命体征进行测定和记录）。

幻觉：

帕金森氏病患者接受多巴胺能药物治疗已有发生幻觉的报告。在恩他卡朋的临床试验中，患者服用左旋多巴/多巴脱羧酶抑制剂的同时服用 200 mg 恩他卡朋或安慰剂，约有 4.0% 的患者发生幻觉。200 mg 恩他卡朋和安慰剂组中，分别约有 0.8% 和 0% 的患者因幻觉而停药并退出临床试验。200 mg 恩他卡朋和安慰剂组中，分别约有 1.0% 和 0.3% 的患者因幻觉而住院。

运动障碍：

恩他卡朋可增强左旋多巴的多巴胺能副作用，因而，也可能导致和/或加重患者之前存在的运动障碍症状。尽管降低左旋多巴的剂量可以使该副作用缓解，但参与对照试验的许多患者尽管降低其左旋多巴的剂量，也经常发生运动障碍。恩他卡朋组 200 mg 和安慰剂组中因运动障碍而撤出试验的患者比率分别为 1.5% 和 0.8%。

多巴胺能药治疗所报告的其他不良事件：

如下列举的不良事件是罕见的不良事件，已知与使用能增强多巴胺能活性的药物有关，尽管其更可能与使用直接的多巴胺激动剂有关。

横纹肌溶：

当恩他卡朋与左旋多巴合用时，已有严重的横纹肌溶解的病例报告。由于该病例的复杂特性，不可能确定恩他卡朋在该病理作用机制中的作用。严重而持续的运动活动包括运动障碍可能导致横纹肌溶解。然而，有一个病例包括发热和意识改变。因此，横纹肌溶解也可能是高热和意识模糊综合征的结果。

高热和意识模糊：

类似于神经阻止剂恶性综合征的复杂症状的病例，其以体温升高、肌肉僵直、意识改变和 CPK 升高为特征，其报告与快速降低其他多巴胺能药物的剂量或撤出治疗有关。在临床研究期间，尚无突然撤药或降低恩他卡朋的剂量而发生该不良反应的病例报告。处方医师在患者停用卡比多巴、左旋多巴和恩他卡朋合并治疗时应小心。必要时，撤药应缓慢进行。如果决定停服本品，建议对患者进行严密监测，并在必要时调整其他多巴胺能药物的治疗剂量。这种综合征在诊断上应与高烧或严重僵直的诊断相区别。降低恩他卡朋的剂量尚未进行系统评估。

纤维化并发症：

接受麦角衍生化的多巴胺能药物治疗的一些患者中，已报告有腹膜后纤维化、肺浸润、胸腔积液和胸膜增厚的病例。当停药后，这些并发症可能康复，但不是都能完全康复。尽管认为这些不良反应事件与化合物的麦角灵结构有关，但尚不知其他能增强多巴胺能活性的非麦角衍生化的药物（例如恩他卡朋、左旋多巴）是否能导致该反应。应当注意，纤维化并发症预期的发生率非常低，以致于尽管恩他卡朋导致这些并发症的发生率和其他多巴胺能药物相似，但是，该病症不太可能出现在使用恩他卡朋治疗的患者中。在恩他卡朋临床开发期间，报告发生肺纤维变性的病例有 4 例，这些患者中的 3 位患者也同时接受培高利特治疗，1 位同时接受溴隐亭治疗。恩他卡朋的治疗时间为 7~17 个月。

黑色素瘤：

流行病学研究已经显示，帕金森氏病的患者发生黑色素瘤的风险高于一般人群（高出 2 至约 6 倍）。所观察到增高的风险是否归因于帕金森病或其他因素，如用于治疗帕金森氏病的药物，尚不清楚。鉴于以上的原因，建议患者和处方医师，当使用本品治疗任何适应症时，应经常并常规监测黑色素瘤的发生情况，最好由相应的专业人员（例如，皮肤科专家）对患者定期进行皮肤检查。

肾毒性：

在一项为期 1 年的毒理研究中，恩他卡朋（血浆暴露量为人体最大推荐日剂量的 20 倍）导致雄性大鼠肾毒性的发生率升高，该肾毒性以肾小管再生、基底膜增厚、单核细胞浸润和肾小管性蛋白为特征。该作用与临床生化参数的变化无关，并且无现成的方法用于监测人体该创伤可能的发生情况。尽管该毒性可代表种族特异性作用，但还没有证据证明这一点。

肝损伤：

有肝损伤的患者接受治疗时应谨慎。有肝病的患者恩他卡朋 AUC 和 Cmax约是无肝病患者的两倍）。

胆管阻塞：

由于恩他卡朋大部分经由胆汁排泄，故有胆管阻塞的患者服用本品时应谨慎。

实验室检查和药物对实验室检查项目的干扰：

实验室检查异常可能包括肝功能检查如碱性磷酸酶、SGOT（AST）、SGPT（ALT）、乳酸脱氢酶和胆红素升高。也有血尿素氮异常和 Coombs 试验阳性的报告。常见的是，服用本品期间血尿素氮、肌酸酐和尿酸水平低于服用左旋多巴期间的水平。当测试条用于测定酮尿时，本品可引起尿酮体测定假阳性结果。该反应结果不能通过煮沸尿样的方式而得到改变。用葡萄糖-氧化酶法以检测糖尿可能导致假阴性结果。用卡比多巴-左旋多巴治疗的患者中，已有非常罕见的被错误诊断为嗜铬细胞瘤的病例报告。对于用卡比多巴-左旋多巴治疗的患者中，当解释其儿茶酚氨的血浆和尿液水平以及代谢物时，应谨慎。恩他卡朋是铁的一种螯合剂。恩他卡朋对体内铁贮库的影响尚不知，然而，在临床试验中注意到血清铁浓度有降低的趋势。在一项对照临床研究中，经一年的治疗后，恩他卡朋治疗组中血清铁蛋白水平（作为缺铁和亚临床性贫血）与安慰剂组相比无变化，并且贫血发生率或降低的血红蛋白水平在两组间无差异。

【禁忌】

-已知对本品的活性成分（卡比多巴、左旋多巴或恩他卡朋）或任何一种赋形剂过敏。-单胺氧化酶（MAO）和 COMT 是儿茶酚胺代谢中的两种主要的酶系统。因而，恩他卡朋和非选择性 MAO 抑制剂（例如苯乙肼和反苯环丙胺）合并使用从理论上会导致儿茶酚胺正常代谢的主要途径被抑制。和不能与左旋多巴/卡比多巴合并使用一样，非选择性单胺氧化酶抑制剂禁止与本品一起使用。这些抑制剂必须在本品开始治疗前至少两周停止使用。本品可以和特异地作用于单胺氧化酶 B 的单胺氧化酶抑制剂（如，盐酸司来吉兰）的厂商推荐剂量合并使用。

-窄角型青光眼患者，禁用本品。

-由于左旋多巴可能使恶性黑色素瘤活化，可疑及诊断不明的皮肤病灶或有黑色素瘤史的患者禁止服用本品。

【特殊人群】

-妊娠：

目前尚无充足临床数据证实妊娠期女性使用达灵复存在的胎儿发育风险。动物试验显示，孕期给予卡比多巴 - 左旋多巴或恩他卡朋可产生发育毒性，胎儿畸形发生率升高。

-哺乳期：

用卡比多巴 - 左旋多巴后，可在人乳汁中检测出左旋多巴。目前尚无相关数据阐明恩他卡朋、卡比多巴是否会分泌至人乳汁，也无左旋多巴、卡比多巴、恩他卡朋对母乳喂养婴儿的影响，以及该类药物对乳汁分泌量的影响。

-儿童用药：

本品治疗 18 岁以下患者的安全性和疗效尚不明确。因此，不推荐 18 岁以下的患者使用本品。

-老年用药：

本品临床试验全部受试者中，65 岁及以上人群占 43.8%，75 岁及以上人群占 7.2%。

该年龄段受试者与年轻受试者相比，整体安全性与疗效未见明显差异；其他临床使用经验也未发现老年患者与年轻患者的药物应答存在区别。但不能排除部分老年患者对本品敏感性更高的可能性。

尚未针对 75 岁以上帕金森病患者及健康志愿者开展本品片剂相关研究。

-肝损伤：

恩他卡朋双多巴片（卡比多巴、左旋多巴和恩他卡朋）未对肝损伤患者体内卡比多巴和左旋多巴的药代动力学特征进行专门的评估。但是，由于经胆汁排泄是恩他卡朋的主要排泄途径，并且当恩他卡朋 200 mg 单独服用时，肝损伤对恩他卡朋的药代动力学有显著的影响，故建议有胆管堵塞或肝病的患者接受本品治疗时应谨慎。

恩他卡朋

当恩他卡朋 200 mg 单独服用时，肝损伤对恩他卡朋的药代动力学有显著的影响。在不服用左旋多巴/多巴脱羧酶抑制剂的情况下，服用单剂量 200 mg 的恩他卡朋后，有酒精性肝损伤史的患者（n＝10）AUC 和 Cmax比正常受试者（n＝10）高两倍。所有的患者活组织检查均发现酒精引起的肝硬化。根据 Child-Pugh 评级，7 名肝病患者有轻度肝损伤，3 名患者有中度肝损伤。由于给药剂量中只有约 10% 的恩他卡朋以母体化合物和共轭式葡萄糖醛酸苷的形式经尿液排泄，故胆汁排泄显示是该药物的主要排泄途径。因而，具有胆管堵塞或肝病的患者服用本品时应谨慎。

-肾损害

恩他卡朋双多巴片（卡比多巴、左旋多巴和恩他卡朋）严重肾病的患者服用本品时应谨慎。未对肾功能损害患者体内左旋多巴和卡比多巴的药代动力学特征进行专门的评估。

恩他卡朋

未发现肾功能对恩他卡朋药代动力学的影响。在一项针对肾损伤专门的研究中，研究了在不服用左旋多巴/多巴脱羧酶抑制剂的情况下，服用单剂量 200 mg 恩他卡朋的药代动力学特征。试验分 3 组：正常受试者（n＝7；肌酸酐清除 > 1.12 mL/s/1.73m²），中度肾损伤患者（n＝10 ；肌酸酐清除 0.60~0.89 mL/s/1.73m²）和严重肾损伤的患者（ n＝7 ；肌酸酐清除

0.20~0.44 mL/s/1.73m²）。

-并发疾病的患者：

有胆管堵塞、肝病、严重心血管或肺病、支气管哮喘、肾脏或内分泌疾病的患者服用本品时应谨慎。

-老年患者：

未在年龄大于 75 岁的帕金森氏病患者和健康志愿者中对恩他卡朋双多巴片进行研究。健康志愿者服用单剂量的卡比多巴/左旋多巴/恩他卡朋（恩他卡朋双多巴片或卡比多巴/左旋多巴和恩他卡朋片）后所进行的药代动力学研究中：

多巴左旋

左旋多巴的 AUC 在老年患者（60~75 岁）中明显高于（平均 10%~20%）年轻患者（45~60 岁）。年轻患者（45~60 岁）和老年患者（60~75 岁）中左旋多巴的 Cmax无明显差异。

卡比多巴

年轻患者（45~60 岁）和老年患者（60~75 岁）中卡比多巴的 Cmax和 AUC 无明显差异。

恩他卡朋

恩他卡朋的 AUC 在老年患者（60~75 岁）中明显高于（平均 15%）年轻患者（45~60 岁）。年轻患者（45~60 岁）和老年患者（60~75 岁）中恩他卡朋的 Cmax无明显差异。

-性别：